Ηλίας Μόσιαλος: Η Novartis κόστισε κατ’ ελάχιστον 17,5 δις ευρώ στο ελληνικό κράτος και όχι μόνο 900 εκ. όπως ισχυρίζεται άρθρο της «Καθημερινής»

Written by Ηλίας Μόσιαλος

Πρόσφατο δημοσίευμα της "Καθημερινής" με τίτλο "Αποκλειστικό – Έρευνα: όλη η αλήθεια για τη φαρμακευτική δαπάνη" αναφέρεται σε εκτιμήσεις τεσσάρων ανώνυμων "ειδικών" (τοποθετώ τα εισαγωγικά λόγω της ανωνυμίας τους) σχετικά με την υπέρβαση της φαρμακευτικής δαπάνης κατά την περίοδο 2000-2010. Σύμφωνα με τους "ειδικούς", η υπέρβαση της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης κατά την προαναφερθείσα περίοδο ανήλθε συνολικά σε λιγότερο από 900 εκατομμύρια. Με βάση αυτή την εκτίμηση, κάποιος θα μπορούσε να ισχυριστεί ότι το λεγόμενο "πάρτυ" στο χώρο του φαρμάκου δεν υπήρξε ποτέ, ή υπήρξε αλλά ήταν τόσο μικρό που είναι ανάξιο λόγου ή περιττό να το σχολιάζουμε.
Το ίδιο δημοσίευμα αναφέρει κυβερνητικές πηγές –ανώνυμες και αυτές- οι οποίες επικαλούνται παλαιότερη εκτίμηση μου (το 2010), με βάση την οποία η υπέρβαση υπολογίζεται σε περίπου 17,5 δις ευρώ κατά την περίοδο 2000-2010. Το παράδοξο –βεβαίως- είναι ότι καθόλη τη διάρκεια της κοινοβουλευτικής διαδικασίας, ουδέποτε στελέχη του ΣΥΡΙΖΑ ή της κυβέρνησης έχουν αναφερθεί σε αυτές τις εκτιμήσεις, παρόλο τον έντονο διάλογο σχετικά με τη δαπάνη και τις πολιτικές στο χώρο του φαρμάκου. Είναι όμως η υπέρβαση στην φαρμακευτική δαπάνη μόλις 900 εκατομμύρια την περίοδο 2000-2010, όπως αναφέρουν οι ανώνυμοι "ειδικοί"; Και πώς πραγματικά προέκυψαν αυτές οι εκτιμήσεις;
Η εκτίμηση εν πολλοίς βασίζεται σε παλαιότερη δήλωσή μου (2015), στην οποία ανέφερα ότι τα 2 δις ευρώ είναι μια αποδεκτή ετήσια δημόσια δαπάνη σε αυτή τη συγκυρία, και ότι πλέον δε χρειάζονται δραστικές περικοπές στο χώρο του φαρμάκου. Με βάση αυτή τη δήλωση, οι "ειδικοί" πολλαπλασιάσαν τα 2 δις με τα 11 χρόνια της περιόδου 2000-2010, και κατέληξαν ότι ένα αποδεκτό επίπεδο δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης θα έπρεπε να προσεγγίζει συνολικά τα 22 δις ευρώ για την περίοδο 2000-2010, έναντι περίπου 33,6 δις ευρώ (το άθροισμα των δημόσιων εξωνοσοκομειακών δαπανών για φάρμακα για την εν λόγω περίοδο). Ωστόσο, ουδέποτε ανέφερα ότι τα 2 δις είναι μια αποδεκτή και ικανοποιητική φαρμακευτική δαπάνη διαχρονικά. Κατά αυτή την έννοια, η μηχανιστική μεταφορά του "2 δις ευρώ για κάθε έτος" είναι ακατανόητη και παντελώς λανθασμένη. Παραδείγματος χάριν, στους υπολογισμούς που αναφέρονται στην "K" γίνεται η υπόθεση ότι η φαρμακευτική δαπάνη το 2000 θα έπρεπε να είναι 2 δις ευρώ, ενώ στην πραγματικότητα η δαπάνη για εκείνη την χρονιά ήταν 1,278 δις ευρώ! Αντίστοιχες υποθέσεις γίνονται και για τα έτη 2001 και 2002, κατά τα οποία η φαρμακευτική δαπάνη ήταν 1,502 και 1,739 δις ευρώ αντίστοιχα. Συνεπώς, η εκτίμηση των "ειδικών" βασίζεται στην αναδρομική εφαρμογή ενός ποσού (2 δις ευρώ) ως "αποδεκτής δαπάνης", σε έτη κατά τα οποία η πραγματική δαπάνη ήταν στην πραγματικότητα χαμηλότερη.
Πέραν αυτού, η συγκεκριμένη εκτίμηση –η οποία απέχει σημαντικά από αυτές που έκανα το 2010- πάσχει και είναι ευάλωτη στην κριτική και για άλλους λόγους. Παραδείγματος χάριν, αφαιρεί από τη συνολική υπέρβαση το "κούρεμα" των ομολόγων που πραγματοποιήθηκαν εκ των υστέρων στα πλαίσια της γενικότερης διευθέτησης του ελληνικού δημοσίου χρέους. Η προσέγγιση αυτή είναι λανθασμένη διότι αντιβαίνει τις βασικές μεθοδολογικές προσεγγίσεις μέτρησης των λογαριασμών υγείας διεθνώς, οι οποίες είναι συγκεκριμένες και δεν περιλαμβάνουν τέτοιου είδους "αλχημείες". Παράλληλα όμως, είναι και ιδιαίτερα παραπλανητική, διότι μέσω λογικών αλμάτων και τεχνασμάτων επιχειρεί να μετριάσει το μέγεθος της αλόγιστης σπατάλης που πραγματοποιήθηκε στο χώρο του φαρμάκου, με αποκορύφωμα τον εκτροχιασμό της περιόδου 2004-2009.
Ένα άλλο σημείο που θέτει προβληματισμούς σχετικά με τη φερεγγυότητα των υπολογισμών σχετίζεται με το υπολογισμό των εσόδων που εισπράττει το ελληνικό δημόσιο από το ΦΠΑ. Στο δημοσίευμα αναφέρεται ότι "επί της δαπάνης αυτής (33,494 δις) το Ελληνικό δημόσιο εισπράττει ΦΠΑ 3,74 δις ευρώ περίπου". Ωστόσο, δεν γίνεται σαφές πώς γίνεται ο εν λόγω υπολογισμός.
Επιστρέφοντας πίσω στο 2010 -όταν είχα εκτιμήσει ότι η υπέρβαση της φαρμακευτικής δαπάνης κατά την περίοδο 2000-2010 προσεγγίζει τα 17,5 δις ευρώ- διερωτήθηκα τι είναι αυτό που μας διαφοροποίησε τόσο πολύ σε σχέση με τις άλλες ανεπτυγμένες χώρες, και θα μπορούσε να δικαιολογήσει την αύξηση της δαπάνης. Άλλωστε, η χώρα δεν υπέστη επιδημιολογικές καταστροφες που δυνητικά θα ερμήνευαν την αύξηση της νοσηρότητας και συνεπακόλουθα της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης. Τότε, όπως και τώρα, έκανα μια απλή υπόθεση: πόση είναι η υπέρβαση της φαρμακευτικής δαπάνης καθόλη την περίοδο 2000-2010, εάν δεχθούμε ότι ένας αποδεκτός ετήσιος ρυθμός μεγέθυνσης της δαπάνης είναι 3,5% (πλησίον του αντίστοιχου μέσου όρου του ΟΟΣΑ); Και πόση είναι η αντίστοιχη υπέρβαση, εάν υποθέσουμε έναν ρυθμό μεγέθυνσης της φαρμακευτικής δαπάνης 5% (αρκετά μεγαλύτερο του μέσου όρου του ΟΟΣΑ); Λαμβάνοντας υπόψη πιθανές μεταβολές στα φορολογικά έσοδα από τον ΦΠΑ, η υπέρβαση της δαπάνης (συμπεριλαμβανομένης και της νοσοκομειακής δαπάνης για φάρμακα) είναι περίπου 17,7 δις ευρώ, ενώ –με βάση διάφορα σενάρια- κυμαίνεται μεταξύ 17,0 και 18,5 δις ευρώ. Εξαιτίας της έλλειψης αξιόπιστων στοιχείων για τη νοσοκομειακή δαπάνη, παραθέτω ένα εύρος εκτιμήσεων, βασισμένο σε διάφορες υποθέσεις σχετικά με το ύψος της νοσοκομειακής δαπάνης για φάρμακα (η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι κυμαίνεται περίπου μεταξύ 10% και 20%, και με βαση αυτή προβαίνω σε μια συντηρητική εκτίμηση).
Η εν λόγω εκτίμηση χρησιμοποιεί τα επίσημα μεγέθη όσον αφορά τη φαρμακευτική δαπάνη και –προφανώς- δεν λαμβάνει υπόψη αλλαγές οι οποίες πραγματοποίηθηκαν εκτός του πλαίσίου δημόσιας πολιτικής εκείνης της εποχής. Δε θα μπορούσε άλλωστε, αφού πραγματοποιήθηκε το 2010. Κατά αυτήν την έννοια, την περίοδο 2000-2010 έγινε ένα τεράστιο "πάρτυ" στη φαρμακευτική δαπάνη, και αυτό αποτυπώνεται στην υπέρβαση της δαπάνης κατά περίπου 17,7 δις. Το να ισχυρίζεται κανείς ότι το "πάρτυ" δεν έγινε ή ότι η υπέρβαση της δαπάνης δεν ήταν μεγάλη επειδή εκ των υστέρων "κουρεύτηκαν" τα ομόλογα ή εφαρμόστηκαν μέτρα είναι –στην καλύτερη περίπτωση- μεθοδολογικά λανθασμένο και πολιτικά παραπλανητικό.
Ωστόσο, ακόμη και εάν προσπαθήσει κανείς να ακολουθήσει το συλλογισμό των "ειδικών", είναι αξιοπερίεργο πώς εξάγονται τα 900 εκατομμύρια. Συγκεκριμένα, ακόμη και εάν κανείς αφαιρέσει το rebate για τα έτη 2009 και 2010 (170 εκατoμμύρια ευρώ), την χρηματοοικονομική επιβάρυνση λόγω της καθυστέρησης στην εξόφληση των οφειλών (700 εκατομμύρια ευρώ) και το όφελος λόγω του PSI (2,11 δις ευρώ), η υπέρβαση της φαρμακευτικής δαπάνης ανέρχεται σε περίπου 14,8 δις ευρώ. Εάν επίσης αφαιρέσουμε τα επιπλέον έσοδα του κράτους που προήλθαν από την υπέρβαση των δαπανών (2,3 δις ευρώ - οι 'ειδικοί' εκτίμησαν ότι η υπόθεση ότι η υπέρβαση της δαπάνης δημιούργησε έσοδα για το κράτος, ύψους 2,3 δις), η υπέρβαση είναι περίπου 12,5 δις ευρώ.
Συνεπώς, η εκτίμηση του δημοσιεύματος εμπεριέχει πέντε σφάλματα. Πρώτον, βασίζεται στην αναδρομική εφαρμογή ενός υποτιθέμενου ιδεατού ετήσιου ύψους δαπάνης (2 δις ευρώ). Δεύτερον, προβαίνει σε μια επίσης αναδρομική μείωση της υπέρβασης εξαιτίας του "κουρέματος", ενώ στην πραγματικότητα η υπέρβαση της δαπάνης προηγήθηκε του κουρέματος. Τρίτον, φαίνεται να εμπεριέχει υπολογιστικά λάθη κατά τον υπολογισμό του ΦΠΑ. Τέταρτον, αφαιρείται η νοσοκομειακή δαπάνη για φάρμακα, παρόλο που αυτή δεν περιλαμβάνεται στη δημόσια φαρμακευτική δαπάνη η οποία μετρά μόνο την δημόσια εξωνοσοκομειακή δαπάνη (περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν σε πρόσφατη έκθεση του ΙΟΒΕ (2017) που π.χ. αναφέρει ότι η δημόσια εξωνοσοκομειακή δαπάνη ήταν 5,108 δις ευρώ το 2009). Πέμπτον, γίνεται η υπόθεση ότι η υπέρβαση της δαπάνης δημιούργησε έσοδα για το κράτος, ύψους 2,3 δις. Ο υπολογισμός του εν λόγω μεγέθους είναι τουλάχιστον ασαφής, δεδομένου ότι καθόλη την περίοδο 2000-2100 οι φαρμακευτικές επιχειρήσεις παρουσίαζαν χαμηλά κέρδη, τα οποία κατά βάση διοχετεύονταν στο εξωτερικό (transfer pricing). Επίσης, το εμπορικό ισοζύγιο του φαρμακευτικού κλάδου είναι αρνητικό (περίπου -2,9 δις το 2009), ενώ οι επενδύσεις σε έρευνα και ανάπτυξη είναι πολύ περιορισμένες ιδίως σε σύγκριση με άλλες χώρες της ΕΕ. Παραδείγματος χάριν οι δαπάνες για έρευνα και ανάπτυξη στην Ελλάδα ήταν μόλις 84 εκατομμύρια ευρώ (στοιχεία EFPIA), όταν οι αντίστοιχες στο Βέλγιο –μια χώρα με περίπου ίδιο πληθυσμό- προσέγγιζαν τα 1,78 δις ευρώ. Κατά αυτή την έννοια, έχω έντονες αμφιβολίες για το κατά πόσον η υπέρβαση της φαρμακευτικής δαπάνης δημιούργησε αυτά τα έσοδα και πολλαπλασιαστικά οφέλη για την αγορά και την οικονομία.
Σαφώς, η δική μου εκτίμηση, όπως και κάθε αντίστοιχη, βασίζεται σε παραδοχές και υποθέσεις, όπως παραδείγματος χάριν το ότι η διάχυση της φαρμακευτικής τεχνολογίας στην Ελλάδα κατά την περίοδο 2000-2010 κινούνταν στα ίδια επίπεδα με αυτή των υπόλοιπων χωρών του ΟΟΣΑ. Ωστόσο, ακόμα και εάν κανείς πραγματοποιήσει άλλες υποθέσεις εργασίας (π.χ. έναν υψηλότερο μέσο ετήσιο ρυθμό μεγέθυνσης της φαρμακευτικής δαπάνης στην Ελλάδα), είναι εξαιρετικά δύσκολο ακόμα και να προσεγγίσει τα 900 εκατομμύρια που αναφέρονται στο δημοσίευμα.
Γενικότερα όμως, αν όντως η σπατάλη δημιουργεί έσοδα τέτοιους ύψους, είναι πραγματικά παράδοξο το πώς η χώρα μας χρεοκόπησε. Άλλωστε, με τη λογική της συγκεκριμένης εκτίμησης, θα πρέπει να αναθεωρηθεί γενικότερα ο τρόπος που αντιλαμβανόμαστε την έννοια των δημοσίων δαπανών. Παραδείγματος χάριν, με βάση τα επιχειρήματα των "ειδικών", το ύπερογκο έλλειμμα του 2009 (υψηλότερο του 15% του ΑΕΠ), μπορεί να τόνωσε την οικονομική δραστηριότητα επειδή χρήματα επέστρεψαν στην αγορά και να έφερε επιπλέον έσοδα στο κράτος.
Είναι προφανές, ότι η υπέρβαση της φαρμακευτικής δαπάνης δεν είναι ζήτημα μιας μόνο εταιρείας, όπως πολλοί –ηθελημένα ή μη- παρουσιάζουν. Αντιθέτως, αποτελούσε μια συστηματική παθογένεια για περισσότερο από μια δεκαετία στη χώρα μας. Σήμερα, τα μεγάλα προβλήματα όσον αφορά τη φαρμακευτική πολιτική στη χώρα παραμένουν. Αυτό που λείπει είναι ένα εθνικό πλαίσιο για τη φαρμακευτική πολιτική, που στόχο θα είχε την ενίσχυση της ελληνικής φαρμακοβιομηχανίας (με το "ελληνικής" εννοώ όσες επενδύσεις πραγματοποιούνται στη χώρα τόσο από εγχώριες όσο και από πολυεθνικές επιχειρήσεις), την έμφαση στην έρευνα και ανάπτυξη στο χώρο του φαρμάκου, τη διαμόρφωση ενός σταθερού πλαισίου πολιτικής τιμών και χρηματοδότησης, και την ανάπτυξη διαφανών μεθόδων αξιολόγησης της προστιθέμενης αξίας των νέων φαρμακευτικών προϊόντων. Ακόμη και σήμερα, πολλά από αυτά τα ζητήματα δεν έχουν επαρκώς αναλυθεί στη χώρα και –δυστυχώς- δεν αναπτύχθηκαν με σχέδιο και σαφήνεια στις πρόσφατες κοινοβουλευτικές συνεδριάσεις που επικεντρώθηκαν στη φαρμακευτική πολιτική και δαπάνη. Εν τέλει, ο δημόσιος διάλογος στη χώρα –για τη φαρμακευτική δαπάνη αλλά και γενικότερα- χρειάζεται όσο ποτέ γνώση και νηφαλιότητα. Ειδάλλως, κινδυνεύει να εξελιχθεί σε ένα πεδίο που θα κυριαρχούν οι ανώνυμοι μάρτυρες, οι ανώνυμοι "ειδικοί", και οι ανώνυμες κυβερνητικές πηγές.